Bílý krevní obraz: neutrofily, monocyty, eozinofily a nezralé granulocyty

Diferenciál je ta část výsledkového listu, kde se celkový počet bílých krvinek rozpadá na jednotlivé řady — neutrofily, lymfocyty, monocyty, eozinofily a bazofily. U každé z nich bývají uvedena dvě čísla: podíl v procentech a absolutní počet. Právě tahle dvojice je zdrojem většiny nedorozumění, protože procento se dokáže změnit i tehdy, když se sama populace vůbec nikam nepohnula.

Odchylka v jedné řadě sama o sobě není diagnóza. Význam vzniká teprve z kombinace několika údajů: která populace se hnula, kterým směrem, jak výrazně, jestli jde o jednorázový nález nebo o trend napříč několika odběry, a co se s člověkem dělo v týdnech před odběrem. Banální virózu, čerstvě zhojený zánět i probíhající pylovou sezónu diferenciál rozezná — a všechny tři vypadají na papíře jinak.

Většina odchylek, které lidé na výsledkovém listu vidí, je přechodná reakce na něco, co tělo právě řeší, a při kontrolním odběru za několik týdnů už tam není. Menší část je signál, který si zaslouží došetření. Rozdíl mezi obojím se přitom dá popsat poměrně srozumitelně — populaci po populaci.

Co diferenciál vlastně měří

Krevní obraz začíná u celkového počtu leukocytů. Ten se u dospělých pohybuje orientačně mezi 4,0 a 10,0 ×10⁹/l, přičemž konkrétní meze si každá laboratoř stanovuje podle použitého analyzátoru a podle populace, kterou vyšetřuje. Samotné číslo ale říká málo. Deset miliard bílých krvinek na litr může znamenat zdravého člověka po ranním běhu i probíhající infekci — teprve rozdělení do populací ukáže, co se děje.

Bílé krvinky nejsou jeden druh buňky. Neutrofily jsou rychlá první linie proti bakteriím a mrtvé tkáni. Lymfocyty nesou odpověď proti virům a imunitní paměť. Monocyty přicházejí v druhé vlně, uklízejí zbytky po zánětu a v tkáni se mění na makrofágy. Eozinofily se aktivují u alergických reakcí a parazitárních infekcí. Bazofily jsou nejvzácnější a podílejí se na okamžité přecitlivělosti.

Leukocyty celkem ×10⁹/l

nízké referenční rozmezí zvýšené

0 4 10 30

Pro celkový počet se používají dva termíny, se kterými se na výsledkovém listu i v lékařské zprávě běžně setkáte. Leukocytóza znamená hodnotu nad horní mezí a její příčiny sahají od infekce a zánětu přes úraz, operaci a kouření až po prostý stres nebo fyzickou zátěž krátce před odběrem. Leukopenie je opak, tedy pokles pod dolní mez; nejčastěji za ní stojí probíhající nebo právě doznívající virová infekce, dále reakce na léky, autoimunitní onemocnění nebo útlum kostní dřeně.

Ani jeden z těchto pojmů ale sám o sobě neurčuje, co se děje. Leukocytóza z bakteriální infekce a leukocytóza po hodinovém běhu vypadají v celkovém čísle stejně a rozliší je až diferenciál. Proto se krevní obraz prakticky vždy vyhodnocuje včetně rozpisu populací, ne jen jako jedno souhrnné číslo. Orientační rozmezí jednotlivých populací, o kterých je řeč dále, shrnuje tabulka referenčních hodnot u tohoto článku; závazné jsou ale vždy meze vytištěné na vašem vlastním výsledkovém listu.

Procenta a absolutní počty

Relativní hodnota říká, jaký podíl ze všech bílých krvinek daná populace tvoří. Absolutní hodnota říká, kolik jich v litru krve skutečně je. To druhé číslo je klinicky podstatnější, protože procenta se navzájem ovlivňují: když jedné populace výrazně přibude, ostatním automaticky klesne podíl, i když jejich počet zůstal stejný.

Typický příklad: lymfocyty 55 % vypadají jako lymfocytóza. Pokud je ale celkový počet leukocytů 3,5 ×10⁹/l, absolutně jde o 1,9 ×10⁹/l, tedy zcela běžnou hodnotu. Skutečnou změnou je pokles neutrofilů, nikoli vzestup lymfocytů. Bez absolutních čísel by se dal takový výsledek vyložit přesně obráceně.

Analyzátor, nebo mikroskop

Naprostou většinu diferenciálů dnes vyhodnotí automatický hematologický analyzátor. Ten buňky rozdělí podle velikosti, vnitřní struktury a barvitelnosti a zvládne to za desítky sekund s vysokou přesností. Pokud ale narazí na buňky, které neumí bezpečně zařadit, označí vzorek k mikroskopické kontrole a laborant udělá klasický nátěr. Mikroskopický diferenciál je proto typicky známkou toho, že přístroj něco nepovažoval za rutinní — samo o sobě to ale ještě neznamená závažný nález.

Zásady správné laboratorní praxe pro tato vyšetření zpracovává Česká společnost klinické biochemie a jejich dodržování je důvod, proč mají hodnoty z různých laboratoří srovnatelnou kvalitu, i když se referenční meze mírně liší. Podrobněji se preanalytickým vlivům, tedy tomu, co s výsledkem udělá samotný odběr a jeho načasování , věnuje samostatný text.

Neutrofily: nejpočetnější řada a výkyvy oběma směry

Neutrofily tvoří obvykle 45 až 70 % všech leukocytů, absolutně orientačně 2,0 až 7,0 ×10⁹/l. Jsou to buňky s krátkým životem — v oběhu vydrží řádově hodiny — a kostní dřeň je musí neustále doplňovat. Právě proto reagují na podněty tak rychle a proto se jejich počet dokáže během jediného dne výrazně změnit.

Neutrofily absolutně ×10⁹/l

nízké referenční rozmezí zvýšené

0 2 7 15

Zvýšené neutrofily

Neutrofilie, tedy zvýšené neutrofily, je nejčastější příčinou zvýšeného celkového počtu leukocytů. Klasickým důvodem je bakteriální infekce, ale zdaleka není jediný. Počet neutrofilů zvyšuje také úraz, popálenina, operace, infarkt, akutní zánět jakéhokoli původu i odumřelá tkáň, kterou je potřeba uklidit.

Velká skupina neutrofilií přitom nemá s nemocí nic společného. Intenzivní fyzická zátěž, akutní stres, bolest nebo porod způsobí během desítek minut takzvanou demarginaci: neutrofily dosud přilnuté ke stěnám cév se uvolní do proudu krve a jejich naměřený počet stoupne, aniž by jich v těle přibylo. Podobně působí kouření, které udržuje mírně zvýšené hodnoty trvale, a těhotenství, kde je vyšší počet neutrofilů běžný. Vzestup vyvolávají také kortikosteroidy — informace o nežádoucích účincích konkrétních přípravků shromažďuje Státní ústav pro kontrolu léčiv .

Odlišit zánětlivou neutrofilii od reaktivní pomáhá souběžné vyšetření zánětlivých markerů. Kombinace s výrazně zvýšeným CRP posouvá výklad k bakteriální infekci, zatímco neutrofilie po sportu nebo po stresu je zánětlivými parametry nedotčená.

Nízké neutrofily

Neutropenie znamená absolutní počet neutrofilů pod dolní hranicí a dělí se podle hloubky. Mírný pokles se obvykle uvádí přibližně mezi 1,0 a 1,5 ×10⁹/l, střední mezi 0,5 a 1,0 ×10⁹/l a těžký pod 0,5 ×10⁹/l. Klinický význam roste právě s hloubkou — mírná neutropenie často nedělá vůbec nic, těžká znamená reálné riziko závažné infekce.

Nejčastější příčinou nízkých neutrofilů je běžná virová infekce. Pokles je přechodný, doprovází ho relativní vzestup lymfocytů a při kontrole za tři až čtyři týdny je hodnota zpět. Dalšími důvody jsou reakce na léky, autoimunitní onemocnění, nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové, onemocnění sleziny a útlum kostní dřeně.

Samostatnou kapitolou je takzvaná benigní etnická neutropenie. Část populace, zejména lidé afrického a části středomořského původu, má trvale nižší počet neutrofilů, aniž by to znamenalo jakoukoli poruchu imunity. Pokud jsou hodnoty stabilní roky a člověk nemá časté infekce, jde o variantu normy, ne o nemoc.

Nezralé granulocyty: co znamená kladný nález

Nezralé granulocyty, ve výsledcích označované zkratkou IG, jsou mladší vývojová stadia neutrofilů — metamyelocyty, myelocyty a promyelocyty. Do periferní krve za normálních okolností prakticky nepatří, protože dozrávají v kostní dřeni. Orientační horní mez bývá kolem 0,03 ×10⁹/l, relativně zhruba do 0,5 %.

Když poptávka po neutrofilech převýší zásobu zralých buněk, kostní dřeň začne vyplavovat i ty, které ještě nedozrály. Tomuto jevu se v klasickém mikroskopickém popisu říká posun doleva. Zvýšené nezralé granulocyty proto typicky provázejí bakteriální infekce, výrazný zánět, sepsi, rozsáhlejší poškození tkáně nebo stav po operaci. Objevují se také po podání růstových faktorů stimulujících kostní dřeň a fyziologicky v pozdním těhotenství.

Analyzátory dnes hlásí nezralé granulocyty rutinně, protože je moderní přístroje umějí rozlišit automaticky — dříve je bylo možné zachytit jen mikroskopicky, a tak se v běžném krevním obraze prostě neobjevovaly. Řada lidí je proto vidí na výsledkovém listu poprvé v životě a předpokládá, že jde o nový problém. Ve skutečnosti jde o parametr, který byl dřív skrytý, ne o nový nález.

Interpretace se řídí především velikostí. Hodnota těsně nad horní mezí u člověka, který je jinak v pořádku a má klidný zbytek krevního obrazu, bývá bez klinického významu a při kontrole zmizí. Podstatnější je nález, kde jsou nezralé granulocyty zvýšené výrazně, přetrvávají při opakovaném odběru nebo je doprovázejí další odchylky — anémie, nízké destičky nebo popis blastů. Taková kombinace patří k hematologickému došetření.

Lymfocyty: zvýšené i snížené hodnoty

Lymfocyty tvoří obvykle 20 až 45 % leukocytů, absolutně orientačně 1,0 až 4,0 ×10⁹/l. Na rozdíl od neutrofilů žijí dlouho, některé paměťové buňky roky, a jejich počet se mění pomaleji.

Lymfocytóza, tedy absolutní hodnota nad horní mezí, doprovází především virové infekce. Nejvýrazněji se projeví u infekční mononukleózy, kde bývají navíc popsány takzvané atypické lymfocyty a hodnoty mohou být opravdu vysoké. Vzestup provází také černý kašel, některé chronické infekce a v menší míře řadu běžných virových onemocnění. U dětí je fyziologicky vyšší podíl lymfocytů běžný a nejde o odchylku.

Trvalá, měsíce přetrvávající lymfocytóza u dospělého člověka je jiná situace než jednorázový nález během virózy. Pokud se drží při opakovaných odběrech a je doprovázena zvětšenými uzlinami, hubnutím nebo nočním pocením, patří k dalšímu vyšetření u hematologa.

Lymfopenie, tedy pokles pod přibližně 1,0 ×10⁹/l, bývá důsledkem akutního stresu, podávání kortikosteroidů, těžké infekce, podvýživy nebo onemocnění postihujících imunitní systém. Krátkodobý pokles v akutní fázi nemoci je běžný a upravuje se; dlouhodobě nízké lymfocyty jsou důvod k dalšímu vyšetření.

Monocyty a monocytóza

Monocyty tvoří orientačně 2 až 10 % leukocytů, absolutně přibližně 0,2 až 1,0 ×10⁹/l. Jsou to buňky druhé vlny: přicházejí na místo zánětu po neutrofilech, přecházejí do tkáně, mění se na makrofágy a uklízejí zbytky. Právě proto jejich vzestup často znamená, že něco doznívá, ne že to začíná.

Zvýšené monocyty nejčastěji vidíme ve fázi zotavování po infekci, kdy už neutrofily klesají a organismus dokončuje hojení. Monocytóza dále doprovází chronické záněty, zánětlivá střevní onemocnění, autoimunitní choroby, některé chronické infekce a stav po odstranění sleziny. Izolovaný mírný vzestup u člověka po nedávno prodělané nemoci obvykle nevyžaduje nic víc než kontrolní odběr s odstupem.

Pozornost si zaslouží monocytóza, která přetrvává měsíce, je výrazná a doprovázejí ji odchylky v ostatních řadách — zejména anémie nebo nízké destičky. Trvale zvýšené monocyty u starších lidí patří mezi nálezy, které se hematologicky došetřují, a to i tehdy, když se člověk cítí dobře. Není to důvod k panice, je to důvod k objednání.

Eozinofily: alergie, paraziti a hranice, kdy jde o víc

Eozinofily jsou v krvi málo početné — orientačně do 5 % a absolutně přibližně do 0,5 ×10⁹/l. Jejich počet navíc kolísá během dne, nejnižší bývá dopoledne a nejvyšší v noci, což je jeden z důvodů, proč se odběry doporučuje dělat pokud možno ve stejnou denní dobu.

Eozinofily absolutně ×10⁹/l

nízké referenční rozmezí zvýšené

0 0,5 5

V českých podmínkách je nejčastější příčinou zvýšených eozinofilů v krvi alergie — pylová sezóna, atopický ekzém, alergické astma nebo alergická rýma. Hodnoty přitom bývají spíše mírně zvýšené a v mimosezónním období klesají. Druhou velkou skupinou jsou reakce na léky, které mohou eozinofilii vyvolat i bez jakýchkoli dalších příznaků.

Parazitární infekce jsou klasickou učebnicovou příčinou, v našich zeměpisných šířkách ale nejsou nejčastější. Význam získávají u lidí po pobytu v tropech a subtropech, kde patří mezi první věci, na které se pomýšlí; přehled zdravotních rizik cest do zahraničí vede Státní zdravotní ústav . Kombinace eozinofilie, trávicích obtíží a cesty do rizikové oblasti v anamnéze je typický důvod k cílenému vyšetření.

Podle výše hodnoty se eozinofilie orientačně dělí na mírnou zhruba do 1,5 ×10⁹/l, střední zhruba do 5,0 ×10⁹/l a výraznou nad tuto hranici. Čím vyšší a čím trvalejší nález, tím pravděpodobněji stojí za odchylkou něco jiného než sezónní alergie — systémové zánětlivé onemocnění nebo porucha krvetvorby. Dlouhodobě vysoké eozinofily navíc mohou samy poškozovat tkáně, a proto se došetřují i u lidí, kteří žádné potíže nemají.

Bazofily: nejvzácnější populace

Bazofily jsou nejméně početnou populací bílých krvinek. Tvoří orientačně do 2 % leukocytů a absolutně bývají do 0,1 ×10⁹/l. Podílejí se na okamžité přecitlivělosti — obsahují histamin a uvolňují ho při alergické reakci — a účastní se také obrany proti některým parazitům.

Snížené bazofily nemají prakticky žádný klinický význam. Jejich počet je tak nízký, že rozdíl mezi „málo“ a „nula“ je v běžném odběru statistický šum. Nulová hodnota bazofilů proto není nález, se kterým by bylo potřeba cokoli dělat.

Zvýšené bazofily jsou naopak nález, který stojí za pozornost, právě protože jsou tak vzácné. Mírná a přechodná bazofilie doprovází alergické reakce, chronické záněty, sníženou funkci štítné žlázy a stavy po odstranění sleziny. Klinicky podstatnější je bazofilie, která přetrvává při opakovaných odběrech měsíce a je provázená dalšími změnami v krevním obraze — zejména vysokým počtem leukocytů nebo posunem doleva. Trvalá bazofilie je jedním z nálezů, které vedou k hematologickému došetření myeloproliferativních onemocnění, a měla by být probrána s lékařem, i když se člověk cítí zcela dobře.

Časté kombinace v diferenciálu

Jednotlivé řady se hodnotí společně, protože teprve jejich vzájemný poměr dává obraz smysl. Několik vzorců se přitom opakuje natolik často, že se vyplatí je znát.

Zvýšené lymfocyty se sníženými neutrofily. Nejběžnější kombinace vůbec a typický obraz virové infekce. Neutrofily klesnou, lymfocyty se aktivují a jejich relativní podíl vyskočí, i když absolutně jich přibylo jen málo. Celkový počet leukocytů bývá normální nebo mírně snížený. Kontrolní odběr s odstupem tří až čtyř týdnů obvykle ukáže návrat k normě.

Zvýšené neutrofily s nezralými granulocyty. Obraz bakteriální infekce nebo výrazného zánětu. Doprovází ho obvykle vysoké zánětlivé parametry a klinické příznaky, které samy vedou k lékaři.

Zvýšené neutrofily se sníženými lymfocyty. Vzorec akutního stresu, těžké infekce nebo účinku kortikosteroidů. Objevuje se také po úrazech a operacích a bývá přechodný.

Zvýšené monocyty s klesajícími neutrofily. Typicky fáze zotavení, kdy akutní zánět odezněl a probíhá hojení.

Pokles všech tří řad najednou. Současně snížené bílé krvinky, červené krvinky i destičky je nález jiné váhy než odchylka v jedné populaci. Vyžaduje včasné vyšetření bez ohledu na to, jak dobře se člověk cítí.

NRBC: jaderné erytrocyty v periferní krvi

Zkratka NRBC označuje jaderné červené krvinky, tedy nezralá stadia erytrocytů, která si dosud ponechala jádro. Patří výhradně do kostní dřeně — zralý erytrocyt jádro před vstupem do oběhu ztrácí. U zdravého dospělého člověka je proto očekávaná hodnota NRBC v krvi nula.

Výjimkou jsou novorozenci, u kterých je malý počet jaderných erytrocytů v prvních dnech života fyziologický a postupně mizí. U všech ostatních je záchyt NRBC odchylka, kterou laboratoř aktivně hlásí.

Zvýšené NRBC u dospělých mají několik hlavních vysvětlení. Prvním je silný podnět k tvorbě červených krvinek — výrazný rozpad erytrocytů, akutní krevní ztráta nebo těžký nedostatek kyslíku. U hemolýzy se zvýšené NRBC často pojí s dalšími laboratorními stopami rozpadu červených krvinek, mezi které patří i zvýšený urobilinogen v moči . Druhým vysvětlením je porucha bariéry kostní dřeně, kdy se do oběhu dostávají buňky, které by tam neměly být — například při útlaku dřeně nebo její infiltraci.

Nález NRBC má také prognostický význam u těžce nemocných lidí a v intenzivní péči se sleduje právě z tohoto důvodu. Pro čtenáře výsledkového listu z toho plyne jednoduchý závěr: hodnota NRBC jiná než nula není nález k odložení. Neznamená automaticky nic zlého — může jít například o reakci na dobře vysvětlitelnou krevní ztrátu — ale vždy potřebuje výklad od lékaře, který zná zbytek obrazu.

Kdy nález konzultovat s lékařem

Většina odchylek v diferenciálu je mírná a přechodná a řeší se kontrolním odběrem s odstupem několika týdnů. Existuje ale skupina nálezů, u kterých se čekat nevyplatí.

Bez odkladu patří k lékaři horečka při hluboké neutropenii, tedy při neutrofilech pod 0,5 ×10⁹/l. Rychlé posouzení si zaslouží také velmi vysoký počet leukocytů provázený horečkou, třesavkou nebo zhoršujícím se celkovým stavem a jakýkoli popis blastů v mikroskopickém nálezu. Naléhavá je současná odchylka ve všech třech krevních řadách a záchyt NRBC u dospělého člověka.

Do běžného objednání, ale bez odkládání na neurčito, patří odchylka, která přetrvává i při kontrolním odběru, výrazná nebo měsíce trvající eozinofilie, trvalá bazofilie, monocytóza držící se déle než několik týdnů a jakákoli změna doprovázená hubnutím, nočním pocením, zvětšenými uzlinami nebo opakovanými infekcemi. Srozumitelné informace o vyšetřeních a o tom, kdy vyhledat péči, poskytuje také Národní zdravotnický informační portál .

Naopak samostatný důvod ke znepokojení obvykle nejsou hodnoty těsně za referenční mezí u člověka, který se cítí dobře, mírný nález nezralých granulocytů při jinak klidném obraze, nulové bazofily ani odchylky naměřené během probíhající infekce nebo krátce po ní. V těchto situacích je namístě odběr zopakovat, ne z něj vyvozovat závěry.

Diferenciál bílého krevního obrazu je citlivý nástroj, který zachytí i drobné a zcela dočasné změny — a právě proto se z jednoho čísla vyčíst příliš mnoho nedá. Referenční meze se liší podle laboratoře, metody i věku a hodnota mimo rozmezí neznamená automaticky nemoc, stejně jako hodnota uvnitř rozmezí není zárukou zdraví. Výsledkový list je vstup do rozhovoru s lékařem, který zná vaši anamnézu, léky a klinický stav; teprve v tomto kontextu čísla dostávají skutečný význam.